Download Formulir Klaim simas sehat :

Kelengkapan Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Klaim dengan Sistem Reimbursement

1. Rawat Jalan
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis (Untuk kunjungan ke Dokter Spesialis tidak memerlukan Rujukan / Pengantar dari Dokter Umum)
   • Diagnosa Medis
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorium
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, dll.
   • Kwitansi asli pemeriksaan Fisiotherapy
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
2. Gigi
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Gigi
   • Diagnosa Medis dan Kode Regio Gigi
   • Jenis Tindakan yang dilakukan Dokter Gigi
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pemerikasaan Laboratorium
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan Hasil Foto Rontgen Gigi
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
     • Untuk perawatan satu gigi yang dilakukan dalam beberapa kali kunjungan, mintalah kwitansi setiap kali ke Dokter gigi, jangan memakai Kwitansi gabungan.