Beli Online

Formulir Permohonan Simas Sehat Gold

Pemohon
Nama Pemohon *:
Alamat Pemohon:
No. KTP:
No. Telepon:
   Rumah : *
   Kantor :
   HP :
   Fax :
E-Mail:
Pekerjaan:
Dokter Langganan Keluarga
Nama Alamat Telepon   Keterangan
Sejak Tahun
Sejak Tahun
Sejak Tahun
Calon Peserta Yang Akan Di Asuransikan & Plan Yang Di Pilih *
Kode
Peserta		 Hubungan
Peserta		 Nama
Peserta		 Jenis
Kelamin		 Tanggal
Lahir		 Berat
Badan (kg)		 Tinggi
Badan (cm)
a Pemohon PW
b Suami/Istri PW
c Anak PW
d Anak PW
e Anak PW
Harga Kamar yang dipilih
(Lihat Tabel Jaminan dan Premi)		: Rp.200.000 Rp.300.000 Rp.400.000 Rp.500.000 Rp.600.000 Rp.700.000 Rp.800.000
Tambahan Asuransi Kecelakaan Diri : Rp.100 Juta Rp.200 Juta Rp.300 Juta Rp.400 Juta Rp.500 Juta
Data Ahli Waris
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Hubungan Persentasi
PW
PW
PW
PW
Cara Pembayaran Premi: Bulanan Tahunan

 

( * ) Data Wajib diisi

Produk
Pilih Jaminan:
Nama Lengkap:
No HP/Telp:
Email:
Peserta: P W
Suami/Istri: P W
Anak 1: P W
Anak 2: P W
Anak 3: P W
Harga Kamar :
Batas Geografis :
Hitung
* usia sampai 24 thn harus mengikutsertakan orang tua
* min usia pendaftaran 30 hari
* max usia pendaftaran sampai 59 thn, max usia perpanjangan sampai 75 thn