Beli Online

Anda diminta untuk mengisi Formulir Aplikasi Asuransi ini secara lengkap dan benar mengenai segala hal yang Anda ketahui dan atau seharusnya Anda ketahui. Dalam hal terdapat perbedaan fakta, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan Formulir Aplikasi Asuransi ini dapat dibatalkan.

Data Calon Tertanggung
Nama Calon Tertanggung: * (nama sesuai KTP)
Tanggal Lahir:
Alamat:
Kode Pos:
No KTP:
No. Telepon:
Rumah: -
Kantor: -
HP:
Fax: -
E-Mail:
Jenis Kelamin: Status
Pekerjaan:
Perusahaan:
Bidang Usaha:
Penghasilan per Tahun:
Apakah Anda mempunyai polis asuransi simas sehat income ?:
Ya Tidak
Apakah Anda mempunyai polis asuransi yang sejenis ?:
Ya Tidak
Calon Tertanggung yang akan di Asuransikan & Plan yang di Pilih
  Nama Peserta Jenis Kelamin Tanggal Lahir Usia Hubungan Peserta
1. icn_tgl
           
Data Ahli Waris *
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Hubungan
P W
icn_tgl
P W
icn_tgl (+) Ahli Waris
Plan yang Dipilih:
Jaminan Tambahan :
TidakYa
(Lihat Tabel Jaminan)   Jumlah Premi per bulan : Rp 0
Pembayaran
Saya memberikan kuasa kepada PT. ASURANSI SINAR MAS untuk membebankan tagihan premi pada Kartu Kredit saya:
Nomor : - - -
 Data anda akan kami jaga kerahasiaannya
Masa berlaku Kartu Kredit: / *
Bank Penerbit Kartu Kredit : *
Tipe Kartu Kredit :
Nama Pemegang Kartu Kredit :
Cara Pembayaran :
Bulanan Tahunan
    Total Premi yang harus Anda bayar : Rp 0
Nomor Rekening Tabungan untuk pembayaran Cash Bonus
Atas Nama: *
Nomor Rekening: *
Nama Bank: *
 
( * ) Data wajib diisi
Produk
Pilih Jaminan:
Nama Lengkap:
No HP/Telp:
Email:
Peserta: P W
Suami/Istri: P W
Anak 1: P W
Anak 2: P W
Anak 3: P W
Harga Kamar :
Batas Geografis :
Hitung
* usia sampai 24 thn harus mengikutsertakan orang tua
* min usia pendaftaran 30 hari
* max usia pendaftaran sampai 59 thn, max usia perpanjangan sampai 75 thn